2025年8月17日18时17分,贵州越华投资有限公司兴义市雄武乡兴发煤矿(以下简称“兴发煤矿”)地面储煤场发生一起其他事故,造成1人遇难,直接经济损失152万元。
依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》《中央编办关于国家矿山安全监察局设在地方的机构设置有关事项的通知》《煤矿安全生产条例》等规定,2025年8月18日由国家矿山安全监察局贵州局牵头,会同黔西南州能源局、兴义市人民政府及市能源局、市应急管理局、市公安局、市总工会、市人社局等部门,成立了兴义市兴发煤矿“8·17”其他事故调查组(以下简称“事故调查组”),开展事故调查工作。事故调查组邀请兴义市纪委监委派员介入调查。
事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”原则和“四不放过”要求,通过现场勘查、调查取证、查阅资料和综合分析等方式,查清了事故发生经过、原因、人员伤亡和直接经济损失等情况,认定了事故性质和责任,提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议,并针对事故原因及暴露出的突出问题,提出了事故防范措施建议。现将有关情况报告如下:
煤矿配备了矿长、总工程师等五职矿长。设置有生产技术科、安全科等8个安全生产职能科室;设置有机运队、巷修队等5个生产区队。
地面储煤场共安排4名装载机司机作业,2人一组,采用两班作业制,早班6时至18时,晚班18时至次日6时;配备有3名地面杂工,根据工作需要不定期到矿开展地面水沟清理、围墙砌筑等工作。按照职责分工,兴发煤矿法定代表人王某某负责地面储煤场安全生产工作统一安排部署,掘进副矿长成某某配合王某某进行安全生产管理。
兴发煤矿于2025年1月1日与贵州欣鼎盛矿山技术咨询服务有限责任公司(以下简称“贵州欣鼎盛公司”)续签了《技术咨询服务合同》,由其对兴发煤矿进行安全技术措施审批和煤矿安全生产技术管理,服务期为2025年1月1日至2025年12月30日。
2025年至事故发生时,贵州欣鼎盛公司共对兴发煤矿开展安全检查26次,查出各类问题隐患212条。
煤矿制定有《兴发煤矿生产安全事故应急救援预案》,要求发生事故后,现场作业人员立即向调度室汇报。调度员接到事故汇报后,立即按顺序通知矿长、总工程师、值班矿领导等管理人员。
2025年1月1日,兴发煤矿分别与雄武乡卫生院、兴义市人民医院签订了《医疗救护协议》和《医疗救治协议》。
储煤场北边沿陡坡坡顶线条筛分输送带,筛分输送带沿线个溜煤槽(由西向东分别为1号、2号和3号溜煤槽,间距10m),每个溜煤槽下方设置一个堆放场。其中,1号溜煤槽下方设置的1号堆放场长6m、宽6m,1号堆放场西侧安装有一套TYPE/YE3-355L-4型风选系统,距1号堆放场约35m,风选设备与1号堆放场之间无防止非铲装作业人员误入堆放场的防护栏、无警示标志。储煤场南边大棚上装有1组视频监控对整个储煤场进行监控,1号堆放场未单独装设视频监控。储煤场内共有3台装载机(2台为L965H型、1台为L955F型)担负煤炭装运、煤矸石转运等任务。
发生事故的装载机型号为L965H,生产厂家:山东临工工程机械有限公司,制造日期:2024年9月4日,外廓尺寸:长9.52m、宽3.1m、高3.51m,最高设计车速:40km/h,总质量22200kg;《L965H轮胎式装载机操作及保养手册》中注明的安全行车要求:满载运输时,应选择合适的速度,并使铲斗放低,以适当的离地高度(400mm~500mm)运行。
2025年8月17日8时许,掘进副矿长成某某安排装载机司机王某某当日工作,早班在地面储煤场装运煤炭,晚班转运储煤场内堆放的煤矸石到1号堆放场。
17时许,掘进副矿长成某某组织地面杂工赵某清、赵某兵、赵某发等3人在风选系统机房召开了交接班会议,安排赵某清负责风选系统设备开停和除尘口粉尘清理,赵某兵负责落煤清理,赵某发正常下班。
17时15分,赵某清启动风选系统,确认设备运行正常后,离开自己的工作岗位与赵某兵共同清理落煤。
18时16分,赵某清离开风选系统落煤清理点,走到1号堆放场西侧约7m处。
18时17分,王某某返回储煤场继续上晚班,驾驶装载机转运煤矸石到1号堆放场。此时赵某清进入1号堆放场中,王某某驾驶装载机转运煤矸石过程中,铲斗抬起离地高度约1.6m,由于被铲斗遮挡视线号堆放场内的赵某清,驾驶装载机行进至1号堆放场时撞倒了场中的赵某清,导致事故发生。
王某某在驾驶装载机后退过程中发现有人(赵某清)躺在1号堆放场内,随即下车查看,并大声呼喊来了地面杂工赵某兵、机电科长王某某、掘进副矿长成某某,4人立即组织救援,将赵某清移动到1号堆放场前方的平地位置。
2025年8月17日18时19分,成某某向投资人倪某某汇报事故情况。18时24分,倪某某赶到事故现场并向矿长刘某某告知了事故情况。18时25分,刘某某赶到现场,安排安全副矿长周某某随车护送赵某清前往兴义市人民医院救治。18时40分,煤矿运送车辆与雄武乡卫生院救护车在雄武乡加油站相遇,随车2名医生立即对赵某清进行抢救。19时30分,雄武乡卫生院救护车与兴义市人民医院救护车在马格闹村相遇,兴义市人民医院随车2名医生随即参与抢救。19时45分,赵某清经抢救无效死亡。
2025年8月17日19时44分,兴义市公安局七舍中心派出所接到报警并赶往现场核实,兴义市公安局调度治安、刑侦、网安等部门到现场参与处置。
事故发生后,兴发煤矿对赵某清家属进行安抚,妥善处理善后事宜,2025年8月18日善后工作处理结束。
事故发生后,兴发煤矿立即组织抢险救援并启动了矿医联动“双向奔赴”机制,雄武乡卫生院赶赴煤矿开展医疗救治,兴义市人民医院派出医护人员“双向奔赴”参与救治,应急处置过程符合相关要求。
2025年8月17日18时32分,兴发煤矿向兴义市能源局进行了电线分,煤矿向国家矿山安全监察局贵州局、贵州省能源局等相关部门电话报告了事故情况。
装载机司机转运煤矸石过程中未按安全行车要求驾驶装载机,行进时被铲斗遮挡视线,将擅自进入装载机动态作业区域的职工撞伤致死,导致事故发生。
1.地面安全管理混乱。一是煤矿未对储煤场等地面场所全面开展风险辨识评估和隐患排查,缺乏有效防止人员进入装载机动态作业区域的管控措施。二是地面储煤场管理机制建立不完善,作业区域未设置装载机、运煤车辆等机械设备运行安全警示标志,人车混行风险失控。
2.安全教育培训有差距。一是未结合装载机司机岗位工作实际开展专项培训,培训内容缺乏针对性,司机安全意识和操作规范双重缺失。二是未对地面杂工开展岗前安全教育培训及应急演练,职工对作业场所安全风险认识不足,缺乏自保互保能力。
3.“双全日”工作开展不到位。一是未严格落实“八步工作法”要求,未将地面储煤场纳入大系统、子系统,未对地面储煤场进行系统安全性设计及确认,未进行“网格”划分。二是未严格落实重点环节现场管理要求,未在每班开工前召开班前会并对作业环境进行现场安全确认。三是未建立健全安全管理制度,未制定地面装载机司机安全生产责任制、操作规程,未给地面装载机司机发放岗位“明白卡”等。四是隐患排查未做到全覆盖,未对地面储煤场开展系统性排查,视频查“三违”反“三违”流于形式。
1.赵某清,群众,事故当班风选系统操作人员。擅自进入装载机动态作业区域,对事故的发生负有直接责任。鉴于其在事故中遇难,不再追究其责任。
2.王某某,群众,事故当班装载机司机。未按《L965H轮胎式装载机操作及保养手册》中“满载运输时,应选择合适的速度,并使铲斗放低,以适当的离地高度(400mm~500mm)运行”的安全行车要求驾驶装载机,对事故的发生负有直接责任。违反了《煤矿安全生产条例》第二十条第一款第(一)项的规定,依据《中华人民共和国刑法》第一百三十四条第一款、《最高人民检察院 公安部关于公安机关管辖的刑事案件立案追诉标准的规定(一)》第八条的规定,涉嫌犯重大责任事故罪,建议移送公安机关立案查处。
3.余某某,群众,安全副总工程师。协助安全副矿长管理煤矿井上下安全和职工教育培训。未组织地面装载机司机开展装载机安全运行专项培训,未组织地面杂工开展岗前安全生产教育培训及应急演练,对事故的发生负有主要责任。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第(二)项的规定。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定,建议暂停其安全生产管理从业资格,并处上一年年收入20%的罚款。
4.周某某,群众,安全副矿长。协助矿长负责煤矿安全管理和职工教育培训等工作。对职工安全教育培训等工作监督管理不到位,对地面储煤场隐患排查治理不到位,对事故的发生负有主要责任。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第(二)、(五)项的规定。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定,建议暂停其安全生产管理从业资格,并处上一年年收入20%的罚款。
5.成某某,中共党员,掘进副矿长。负责井下掘进及地面储煤场安全生产管理。组织开展地面储煤场风险辨识和评估不到位,落实现场安全管理不到位,对事故的发生负有主要责任。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第(三)项的规定。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定,建议暂停其安全生产管理从业资格,并处上一年年收入25%的罚款。
6.刘某某,群众,矿长。负责煤矿安全生产全面管理工作。建立健全全员安全生产责任制、组织制定并实施本单位安全生产规章制度和操作规程不到位,对事故的发生负有主要责任。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第(一)、(二)项的规定。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第(一)项的规定,建议处上一年年收入25%[]的罚款。
7.王某某,中共党员,法定代表人。对煤矿安全生产全面负责,重点负责地面储煤场安全生产统筹部署。督促检查地面储煤场安全生产工作、隐患排查治理不到位,对事故的发生负有主要责任。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第(五)项的规定。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第(一)项的规定,建议处上一年年收入40%的罚款。
兴发煤矿未严格落实安全生产责任,现场管理及职工安全教育培训、风险隐患排查治理、建立健全全员安全生产岗位责任制不到位。违反了《中华人民共和国安全生产法》第四条第一款的规定,对事故发生负有责任。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第四十条第一款的规定,建议由有关部门依法暂扣安全生产许可证。依据《煤矿安全生产条例》第六十七条第一款第(一)项的规定,建议对煤矿处罚款人民币柒拾万元整(¥700,000.00)。
(一)提升地面管理,切实管控安全风险。深入学习贯彻《国家矿山安全监察局贵州局 省能源局 省应急管理厅关于印发加强矿山地面生产作业场所安全管理若干措施的通知》(矿安黔〔2025〕32号)及《国家矿山安全监察局贵州局关于转发贵州能发高山矿业有限公司值班管理有关做法的通知》(矿安黔函〔2025〕153号)等文件精神,认真落实好有关工作要求。一是结合实际全面梳理各项管理制度,进一步查缺补漏,完善各项管理制度,压实各岗位责任,确保不留空白、不漏项。二是落实好调度会、班前会、班末小会制度,开工前组织职工对作业场所进行安全确认,做好安全风险管控。三是对地面作业场所实行分区管理、设置警示标识、完善安全设施,切实加强个人防护、加强动态管理、加强视频监控等,提升地面作业场所本质安全水平。
(二)强化教育培训,提升职工业务素养。一是加强日常安全教育培训与应急演练。从树立安全意识、专业技能培养、提升工作标准等方面全面加强岗前培训、班前培训、现场培训和重点人员、关键岗位、特殊工种培训,确保培训时间、内容和效果达标,提高从业人员业务素质、操作技能、现场管理和风险辨识能力,树牢自我防护意识。二是深刻汲取事故教训。将各期警示信息、生产安全事故调查报告、警示教育片等纳入日常安全警示教育,消除职工侥幸心理,树牢警惕敬畏思维。
(三)深化“双全日”工作机制,提高隐患排查整改质量。一是严格落实“八步工作法”,再次梳理大系统、子系统,完善“双全日”顶层设计,做到“四个每一”。二是严格落实重点环节现场管理要求,每班开工前认真对作业现场进行安全确认,及时排查、消除事故隐kaiyun官方登录 开云网址患。三是建立健全安全管理体系,制定全员安全生产责任制、操作规程,强化特殊地段、关键环节的现场安全管理工作,确保风险隐患排查无死角、全覆盖。四是严格落实“无视频不作业”的规定要求,2人以上的作业点必须安设视频监控,增加视频查“三违”频次,增强重点区域、重点环节、重点人员的抽查力度,有效管控违章作业行为。
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